給付に関する手続き

医療費が高額になったとき

医療費が限度額を超えたとき

保険給付高額療養費
自己負担の限度額を超えた分が払い戻されます

健康保険では、医療費の自己負担が際限なく増加しないように自己負担の限度額を設けています。窓口での支払い額がこれを超えた分は「高額療養費」として、後から健保組合より払い戻しが受けられます。

マイナ保険証で受診した場合は、支払い額が自己負担限度額までになります。

自己負担限度額

高額療養費の自己負担限度額は収入に応じて定められており、70歳未満の人と70歳以上の人では自己負担限度額が異なります。詳しくは自己負担限度額の表をご確認ください。

年間上限

1年間の医療費の自己負担が年間上限を超えた際は、その超えた分が払い戻されます。計算期間は毎年8月1日～翌年7月31日までの1年間です。

70歳以上の人では、所得によっては外来の年間上限も設けられています。基準日（7月31日）時点の所得区分が一般・低所得の場合、計算期間（8月1日～翌年7月31日）のうち、一般・低所得だった月の外来の自己負担の合計が限度額を超えた際は、その超えた額が払い戻されます。

自己負担がさらに軽減される場合

①支給回数が年4回以上（多数該当）

直近12ヵ月間で高額療養費の支給回数が3回を超えたときには、4ヵ月目から多数該当として別に自己負担限度額が決められています。

②21,000円以上の窓口負担が複数ある場合（合算高額療養費）

同じ月に同じ世帯で21,000円以上の窓口負担が複数ある場合は、世帯ごと合計して自己負担限度額を超えた際に払い戻しが受けられます。

③特定疾病に該当する場合

長期にわたり高額な医療費が必要となる下記の病気では、健康保険組合に申請して特定疾病の認定を受けると毎月の自己負担額が10,000円までとなります。

●先天性血液凝固因子障害の一部
●人工透析が必要な慢性腎不全
●血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

※人工透析の場合、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は毎月の自己負担額が20,000円となります。
※血友病、血液製剤の投与に起因するHIV感染症のうち、一定の人については自己負担が公費負担され、窓口負担は不要です。
※資格確認書で受診する場合は、特定疾病の認定を受けた際に健康保険組合から交付される「特定疾病療養受療証」の提示が必要です。マイナ保険証の場合は提示が不要となるため交付されません。

高額療養費の自己負担限度額

自己負担限度額（令和8年8月から）

70歳未満

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当 年間上限
標準報酬月額83万円以上 270,300円＋（総医療費−901,000円）×1% 140,100円 1,680,000円
標準報酬月額53～ 79万円 179,100円＋（総医療費−597,000円）×1% 93,000円 1,110,000円
標準報酬月額28～ 50万円 85,800円＋（総医療費－286,000円）×1% 44,400円 530,000円
標準報酬月額26万円以下 61,500円 530,000円*
低所得者（住民税非課税） 36,900円 24,600円 290,000円
＊標準報酬月額15万円以下の区分に該当することが確認できた場合は年間上限は410,000円となり、年間上限を超えたときは令和9年8月以降に申請することで払い戻されます。

70歳以上

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当 年間上限
外来（個人ごと） 入院・世帯単位
現役並み所得者Ⅲ
（標準報酬月額83万円以上）		 270,300円＋（総医療費−901,000円）×1% 140,100円 1,680,000円
現役並み所得者Ⅱ
（標準報酬月額53～79万円）		 179,100円＋（総医療費−597,000円）×1% 93,000円 1,110,000円
現役並み所得者Ⅰ
（標準報酬月額28～50万円）		 85,800円＋（総医療費−286,000円）×1% 44,400円 530,000円
一般
（標準報酬月額26万円以下）		 22,000円
[年間上限216,000円]		 61,500円 530,000円*
低所得Ⅱ
（住民税非課税）		 11,000円
[年間上限96,000円]		 25,700円 24,600円 290,000円
低所得Ⅰ
（住民税非課税で必要経費等控除後の所得が0円）		 8,000円 15,700円 – 180,000円
＊標準報酬月額15万円以下の区分に該当することが確認できた場合は年間上限は410,000円となり、年間上限を超えたときは令和9年8月以降に申請することで払い戻されます。
※「低所得Ⅱ」とは住民税非課税の被保険者とその被扶養者をいいます。
「低所得Ⅰ」とは被保険者とその被扶養者すべてが住民税非課税で、かつ所得が一定基準以下（必要経費等控除後の所得が0円）の人をいいます。
※70歳以上75歳未満の「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する人で、マイナ保険証を利用しない場合は、高齢受給者証と限度額適用認定証を提示することにより自己負担限度額までの支払いで済みます。

自己負担限度額（令和9年8月から）

70歳未満

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当 年間上限
標準報酬月額127万円以上 342,000円＋（総医療費−1,140,000円）×1% 140,100円 1,680,000円
標準報酬月額103～121万円 303,000円＋（総医療費−1,010,000円）×1%
標準報酬月額83～98万円 270,300円＋（総医療費−901,000円）×1%
標準報酬月額71～79万円 209,400円＋（総医療費−698,000円）×1% 93,000円 1,110,000円
標準報酬月額62～68万円 194,400円＋（総医療費−648,000円）×1%
標準報酬月額53～59万円 179,100円＋（総医療費−597,000円）×1%
標準報酬月額44～50万円 110,400円＋（総医療費－368,000円）×1% 44,400円 530,000円
標準報酬月額36～41万円 98,100円＋（総医療費－327,000円）×1%
標準報酬月額28～34万円 85,800円＋（総医療費－286,000円）×1%
標準報酬月額20～26万円 69,600円
標準報酬月額16～19万円 65,400円
標準報酬月額15万円以下 61,500円 34,500円 410,000円
低所得者（住民税非課税） 36,900円 24,600円 290,000円

70歳以上

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当 年間上限
外来（個人ごと） 月単位
標準報酬月額127万円以上 342,000円＋（総医療費−1,140,000円）×1% 140,100円 1,680,000円
標準報酬月額103～121万円 303,000円＋（総医療費−1,010,000円）×1%
標準報酬月額83～98万円 270,300円＋（総医療費−901,000円）×1%
標準報酬月額71～79万円 209,400円＋（総医療費−698,000円）×1% 93,000円 1,110,000円
標準報酬月額62～68万円 194,400円＋（総医療費−648,000円）×1%
標準報酬月額53～59万円 179,100円＋（総医療費−597,000円）×1%
標準報酬月額44～50万円 110,400円＋（総医療費−368,000円）×1% 44,400円 530,000円
標準報酬月額36～41万円 98,100円＋（総医療費−327,000円）×1%
標準報酬月額28～34万円 85,800円＋（総医療費−286,000円）×1%
標準報酬月額20～26万円 28,000円
[年間上限216,000円]		 69,600円
標準報酬月額16～19万円 65,400円
標準報酬月額15万円以下 22,000円
[年間上限216,000円]		 61,500円 34,500円 410,000円
住民税非課税 13,000円
[年間上限96,000円]		 25,700円 24,600円 290,000円
住民税非課税
（必要経費等控除後の所得が0円）		 8,000円 15,700円 – 180,000円

 

当健康保険組合の付加給付

・一部負担還元金
・家族療養付加金

診療月の約3ヵ月後に、自己負担額から20,000円を差し引いた額が支給されます。1人、1ヵ月、レセプト1件ごとに自動計算されます。

介護保険と合算した額が高額になったとき

保険給付高額介護合算療養費

自己負担限度額を超えた分が払い戻されます

１年間（毎年８月から翌年７月までの12ヵ月間）の健康保険と介護保険の負担額が自己負担限度額を超えた場合は、申請により払い戻しが受けられます。

高額介護合算療養費の自己負担限度額
所得区分 70歳未満の人 70歳以上の人
標準報酬月額83万円以上 2,120,000円 2,120,000円
標準報酬月額53～ 79万円 1,410,000円 1,410,000円
標準報酬月額28～ 50万円 670,000円 670,000円
標準報酬月額26万円以下 600,000円 560,000円
低所得Ⅱ
（住民税非課税）		 340,000円 310,000円
低所得Ⅰ
（住民税非課税で必要経費等控除後の所得が０円）		 190,000円
※「低所得Ⅱ」とは住民税非課税の被保険者とその被扶養者をいいます。
「低所得Ⅰ」とは被保険者とその被扶養者すべてが住民税非課税で、かつ所得が一定基準以下（必要経費等控除後の所得が0円）の人をいいます。
払い戻しを受ける場合

高額介護合算療養費の払い戻しは、健保組合と介護保険から受けることになります。払い戻しに必要な費用は、健保組合・介護保険の双方で、患者・利用者が負担した額に応じて負担し合います。

医療費の窓口負担を軽くしたい場合

限度額適用認定証の交付

条件

1ヵ月の窓口負担が一定額（自己負担限度額）を超える見込みのある被保険者・被扶養者で、資格確認書が交付されている方
支給額 自己負担限度額を超えた額
必要書類 ・限度額適用認定申請書
提出期限 窓口での支払い前
※事前の申請が必要となります。
手続き方法 ①事前に「限度額適用認定申請書」を健保組合へ提出し、「限度額適用認定証」の交付を受けます。
②医療機関の窓口で支払う際に認定証を提示すると、支払う額が限度額までになります。

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