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特定健診・特定保健指導ジェネリック医薬品
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届出書ダウンロード
下記の申請書を印刷して、ご使用ください。
1.必要な申請書・請求書名をクリックします。
2.印刷をします。
3.必要事項を記入し、申請先に提出してください。
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■ 保険証に関する書類
PDF健康保険被扶養者(異動)届(280KB)
PDF健康保険被保険者証再交付申請書(125KB)
PDF健康保険被保険者証滅失届(126KB)
■ 給付に関する書類
PDF健康保険限度額適用認定申請書(79KB)
PDF高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書(102KB)
PDF出産育児一時金等内払金支払依頼書(137KB)
PDF出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)(111KB)
PDF出産育児一時金(付加金)請求書(149KB)
PDF埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書(141KB)
PDF療養費支給申請書(141KB)
■ 保健事業に関する書類
PDF健康診査等補助金支給申請書(116KB)
PDFインフルエンザ予防接種補助金支給申請書(104KB)
■ 任意継続に関する書類
PDF健康保険任意継続被保険者資格取得申請書(135KB)
PDF任意継続保険料還付請求書(97KB)
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